Rafael Bengoa: "La OMS fue uno de los problemas del control pandémico"

Rafael Bengoa, experto en salud pública: «La OMS ha sido muy útil en unos casos, pero de reacción muy lenta en otros»

Rafael Bengoa, experto en salud pública

Mientras España deja atrás la barrera del millón de contagios confirmados por COVID-19, las dudas alrededor de cómo enfrentar la pandemia se siguen acumulando.

El pico de la segunda ola de la epidemia supera ya en altura al de la primera, si bien es cierto que la capacidad de testeo se ha incrementado mucho respecto a los meses de marzo y abril. Pero el invierno se acerca y la situación parece lejos de controlarse, tanto aquí como en el resto de Europa. Tanto es así que los confinamientos parciales, los toques de queda y otras medidas de restricción de la movilidad empiezan a ser de nuevo habituales en el continente.

Rafael Bengoa, médico y experto en salud pública, es una de las voces más respetadas del mundo en gestión sanitaria. Su currículo no se puede resumir en pocas líneas. Ha trabajado 14 años para la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde fue director de Sistemas de Salud. También ha sido asesor de la Administración Obama durante su proyecto de reforma sanitaria y consejero de Salud y Consumo del Gobierno vasco. Es considerado, además, uno de los padres del sistema de salud público de Euskadi.

Durante la pandemia, el codirector del Instituto de Salud y Estrategia (SI-Health), ha sido uno de los expertos españoles más consultados en busca de respuestas. No las tiene todas, pero las que tiene las ofrece con calma, parándose a reflexionar unos segundos tras la pregunta.

«No hay que confinar y rezar, hay que confinar y reforzar la infraestructura de salud».

– Los contagios siguen creciendo y, por primera vez desde el confinamiento, se estudian medidas restrictivas serias a nivel estatal. ¿Llegarán a tiempo?

Se están tomando tarde, pero hay que aprovecharlas, tomen la forma que tomen. Hace falta aprovecharlas para reforzar la capacidad de control epidemiológico local: testeo, rastreo, seguimiento y aislamiento, ayudar a quienes no se puedan aislar en su casa… Así es como otros países están logrando controlar la epidemia. No hay que confinar y rezar, hay que confinar y reforzar la infraestructura de salud que se ha mostrado débil desde el confinamiento.

– Sin embargo, las medidas que se plantean ahora parecen más encaminadas de nuevo a restringir que a reforzar.

Por un lado, tenemos el sistema de salud, que sí ha sido reforzado con más equipamiento o sistemas de protección, por ejemplo. Su estado es mejor ahora que en la primera oleada. Sin embargo, no se ha reforzado el sistema de salud pública en la misma proporción.

capacidad de testeo

– Ante los números de las últimas semanas, la pregunta es inevitable: ¿no hemos aprendido lo suficiente?

No. Y no lo hemos aprendido en varios sentidos. Desde el desconfinamiento hemos venido sugiriendo que se haga una evaluación rápida de qué se ha hecho y qué se debe aprender para controlar las nuevas oleadas. Ya en agosto publicamos una carta en ‘The Lancet’ señalando la necesidad de hacer una auditoría externa de cómo se había enfrentado la pandemia [carta firmada, entre otros, por Margarita del Val o Alberto García-Basteiro, además del propio Bengoa].

Si observamos otros virus como el de la gripe, siempre hay varias oleadas en una pandemia y la segunda ola suele ser muy fuerte. No hay que aprender solo de esta pandemia, sino de la historia. Y para poder aprender hay que hacerse las siguientes preguntas: qué ha ocurrido aquí y cómo lo podemos mejorar. No hay que buscar culpas. Son las llamadas evaluaciones no culpabilizantes que se usan en muchos sectores y, en particular, en la salud.

Para buscar respuestas podemos usar el modelo del queso suizo, que es una forma de explicar por qué ocurren accidentes, desastres y fallos en sistemas complejos. Sirve para identificar las barreras que hay que ir cerrando para no tener una tercera ola.

– Esta evaluación se ha pedido por activa y por pasiva desde hace meses. ¿Por qué no se ha hecho todavía?

El ministro [de Sanidad] sí se ha puesto en contacto con el grupo [que ha publicado la carta en ‘The Lancet’] y ha decidido que la nueva secretaria de Estado de Sanidad conduzca un proceso, junto con las comunidades autónomas, para evaluar la respuesta a la pandemia. Creo que hubiera sido conveniente desarrollar un proceso más imparcial. Pero sin duda es un paso adelante para aprender de lo que ha pasado.

«La primera oleada la podemos considerar una tormenta perfecta. Pero la segunda ya es una tormenta predecible».

– Más allá de las decisiones tomadas, ¿qué cree que ha fallado y está volviendo a fallar?

La primera oleada la podemos considerar una tormenta perfecta, porque es impredecible. Pero la segunda ya es una tormenta predecible, sabes que va a venir y hay que prepararse mejor. Si usamos el modelo de queso suizo, se puede empezar a cerrar agujeros y a levantar muros de contención. No podrán cerrarse todos, pero sí algunos.

Muchos de estos muros de contención pasan por una atención primaria reforzada y una capacidad de rastreo y aislamiento rápida y efectiva para controlar los brotes. Una vez que se nos va de las manos entramos en transmisión comunitaria y ya tenemos que empezar a pensar en medidas de restricción de la movilidad. Y si eso no funciona hay que empezar a confinar zonas y luego ciudades.

Esa es siempre la secuencia; una secuencia que es inevitable si no se crean las infraestructuras necesarias para hacer bien las cosas.

«Hubiera sido conveniente haber mantenido el estado de alarma en el tiempo y habría que recuperarlo ahora».

– Tras el desconfinamiento, pasa casi todo el verano hasta que se pactan las primeras medidas entre el ministerio y las comunidades. ¿Se quiso mandar un mensaje de excesiva tranquilidad cuando la situación no estaba controlada?

Ha habido un problema de falta de diálogo entre el Gobierno y las comunidades. Creo que hubiera sido conveniente haber mantenido el estado de alarma en el tiempo y habría que recuperarlo ahora. Además, es necesario tener una serie de medidas y datos homogéneos para que la información no cause desunión política.

Ese estado de alarma no presupone una centralización posterior de la sanidad. La descentralización del sistema sanitario ha sido muy efectiva, pero para controlar una epidemia necesitas una serie de procesos más homogéneos, iguales para todo el país.

– Durante el confinamiento se repetía que quedarse en casa era la parte más fácil, entre comillas. ¿Qué es lo más difícil de recuperar la normalidad y aprender a vivir con el virus?

Por un lado, a nivel individual, después de tres meses confinados es normal querer volver a la normalidad. Es un sesgo psicológico que está en todos nosotros, el sesgo de normalidad. Hace que la gente busque la normalidad porque la necesita para poder sobrellevar una situación tan surrealista como esta.

Sin embargo, por otro lado, a nivel político no puede existir ese sesgo. Cualquier gobierno debe contar con cortafuegos para asegurar que no se sufre el sesgo de normalidad. Que las decisiones se toman contra esa inclinación psicológica.

Es evidente que nuestros políticos, los que toman las decisiones, están teniendo muchas dificultades para gestionar problemas complejos, problemas mal estructurados. No están bien formados para ello. No quiere decir que haya que cambiar a los políticos, pero sí cambiar la formación de aquellos que llegan a los puestos de responsabilidad. Va a haber más pandemias y va a haber otros problemas tremendamente complejos, como los relacionados con el medioambiente.

Rafael Bengoa de SI Health

– En la búsqueda de las causas de la mala gestión de la pandemia, hay quien ha señalado el modelo territorial o la crispación política, pero usted siempre ha apuntado al sistema de salud. Tras años de recortes, ¿por dónde empezamos a repararlo?

Mientras tengamos el virus encima, hay que seguir reforzando el sistema de salud con personal. Si se necesitan mil rastreadores más, hay que aprovechar mientras se puede, por ejemplo, ahora durante este periodo de reconfinamiento parcial, para contratarlos y formarlos. Así, cuando hayamos aplanado la curva, los nuevos brotes podrán afrontarse de otra manera.

Testear rápido, seguir a los contactos, asegurar que todos siguen las reglas de juego, dar facilidades a quienes no se pueden aislar en casa… Así se controla una epidemia para no volver a sufrir una tercera oleada fuerte.

– Es decir, estamos en un momento de refuerzos de emergencia y no de reformas.

Exacto, hay que reforzar de emergencia la salud pública.

«La pandemia ha desatado nuestra debilidad en la gestión de crónicos. Y se ha expresado, sobre todo, en las residencias y en las personas vulnerables en casa».

– Sin embargo, la pandemia ha sacado a relucir otros puntos débiles del sistema y de la sociedad como, por ejemplo, la atención a la tercera edad o los problemas con la vivienda.  

Para mí, el denominador común, bajo mi propio sesgo profesional, es que tenemos un muy buen sistema sanitario de medicina de agudos, pero no de crónicos. En un accidente o ante un infarto actuamos rápidamente, hacemos los mejores trasplantes del mundo… Ahí jugamos en primera división. Pero en medicina de gestión de enfermos crónicos estamos en tercera o cuarta división.

Esto quiere decir que si tienes diabetes o una enfermedad cardiaca crónica el sistema no ofrece una continuidad de cuidados entre atención primaria, hospitalaria y servicios sociales. Como no hemos mejorado este sistema, ahí es donde hemos tenido la gran vulnerabilidad. La pandemia ha desatado nuestra debilidad en la gestión de crónicos. Y se ha expresado, sobre todo, en las residencias y en las personas vulnerables en casa.

Los virus siempre van a atacar más a aquellas personas con una condición de vulnerabilidad previa. O empezamos a gestionar mejor la cronicidad o no estaremos listos para la siguiente pandemia.

debilidades del sistema de salud

– Aplaudimos a los médicos, aplaudimos a los científicos, pero a la hora de la verdad, ha habido poco apoyo. ¿Somos un país de olvidadizos o es que nos cuesta mucho cambiar?

Estos meses no han sido un buen momento para planificar nada. Se ha hecho una improvisación rápida para captar recursos humanos y se han hecho contratos insuficientes para personas que están arriesgando su vida. Lo lógico es pensar que cuando haya más tiempo para reflexionar, sobre todo en el ministerio, pueda establecerse un plan de recursos humanos para estabilizar la situación del sistema de salud.

Se han intentado solucionar de emergencia las debilidades del sistema, como el tratamiento de crónicos del que hablábamos o la falta de personal. Pero son cosas que, a la larga, deben reformarse si queremos que el sistema nacional de salud público sobreviva en el futuro.

«Vamos a necesitar mantener las medidas de seguridad durante todo 2021».

– Se esperan las primeras vacunas en tiempo récord para finales de año o principios de 2021. Pero no supondrán el fin de la pandemia. ¿Por qué?

Las primeras vacunas no serán las vacunas que tendremos contra el coronavirus dentro de tres o cuatro años. Su capacidad de inmunización será, con suerte, del 60% o del 65%. En segundo lugar, hay que tener en cuenta el porcentaje de población que se va a poder vacunar y el ritmo de vacunación. Teniendo en cuenta que vamos a tardar tiempo en vacunar a la mayoría y que la vacuna no va a ser tan fuerte como nos gustaría, vamos a necesitar mantener las medidas de seguridad durante todo 2021.

Suponiendo que en febrero o marzo podemos estar empezando a vacunar, tenemos que pensar que el proceso se alargará durante todo el año e incluso hasta 2022. Así que habrá que mantener mascarillas, distancia, higiene de manos…

– Teniendo en cuenta estos tiempos, ¿puede ser que a la larga las estrategias enfocadas a aprender a convivir con la pandemia desde el principio, como la de Suecia, lleguen a ser más efectivas?

Creo que hay que trabajar en un plan B por si no aparece una vacuna con suficiente fuerza. Será en ese caso cuando tengamos que pensar si las estrategias de inmunidad de grupo son factibles. Hay grupos que están sugiriendo que, aislando bien a los vulnerables, se podría dejar correr el virus en ciertas franjas de edad. Aun así, habría que calcular bien qué nivel de mortalidad estamos dispuestos a aceptar como sociedad.

Suecia no le ha preguntado explícitamente a sus ciudadanos, pero ha decidido optar por esa solución. Ha tenido una mortalidad mucho más alta entre las personas vulnerables, y en particular en las residencias, que cualquiera de sus vecinos escandinavos.

Creo que la estrategia que se ha seguido aquí es la más indicada. Pero no se puede descartar un plan B de búsqueda de inmunidad de grupo para finales del año que viene. Siempre, claro, que se pueda desarrollar algo así en un país de la complejidad del nuestro.

«La debilidad de nuestra infraestructura de salud pública es clave para explicar por qué la segunda ola llegó antes aquí que al resto de estados europeos».

– Usted ha atendido a medios y otros profesionales de todas las partes del mundo. Muchos muestran preocupación. ¿Cómo se observa la situación de España?

Ahora mismo, muchos países de Europa están ya en una situación similar a la nuestra. Pero al principio de la segunda ola, en septiembre, se nos vio como un país con problemas. Todo el mundo pedía una explicación de por qué estaba pasando lo que estaba pasando.

La debilidad de nuestra infraestructura de salud pública es clave para explicar por qué la segunda ola llegó antes aquí que al resto de estados europeos. En España se podían haber hecho las cosas de otra forma después del desconfinamiento. Creo, además, que del análisis de la situación de España otros países han aprendido cosas para enfrentar la pandemia.

– ¿Puede el aumento de contagios en el resto de Europa estar relacionado con la incidencia en España?

No lo creo. Por ejemplo, en París no se ha puesto la mascarilla obligatoria hasta bastante tarde y tenían un sistema de control de brotes que ha funcionado durante el verano, pero ha acabado saturándose. Algo similar ha pasado en Reino Unido.

Aquí hemos hecho mejor lo de las mascarillas, ha sido un acierto. Pero por sí mismas no sirven si no tienes el resto de mecanismos de control en marcha.

el uso y el debate de la mascarilla

– A nivel internacional, la OMS también ha sido blanco de críticas por su aparente indefinición y lentitud.

La Organización Mundial de la Salud ha sido uno de los problemas del control pandémico mundial, sobre todo en algunos momentos. Ahora mismo, está en marcha un grupo liderado por la exprimera ministra de Nueva Zelanda, Helen Clark, para evaluar el papel de la OMS hasta ahora. Yo estoy también en contacto con ellos, aunque formo parte de otra comisión, la que preside Mario Monti, exprimer ministro de Italia.

Son comisiones que están llevando a cabo auditorías. Las forman personas elegidas por la organización, pero bastante independientes. Es de esperar que los informes sean exigentes. No se puede desvelar nada de momento, pero antes de que lleguen esos informes, durante el mes de noviembre, veremos varias sorpresas en la OMS.

– A pesar de los aspectos criticables del papel de la OMS, hay países que son ejemplo de buena gestión de la pandemia, como Uruguay o Vietnam, que aseguran que todo lo que han hecho ha sido seguir a rajatabla las recomendaciones de la organización.

Creo que ha habido momentos en los que ha sido útil seguir a la OMS y otros en los que no. En ciencia se busca la evidencia robusta mediante una serie de procesos estrictos. Es lo que se hace cuando se desarrolla una vacuna o un medicamento, por ejemplo. Sin embargo, en salud pública también hay que estar pendiente de la evidencia menos robusta, pero que surge de la experiencia.

En los países más acostumbrados a lidiar con epidemias, como muchos asiáticos, la mascarilla es algo habitual. Su uso fue extendido desde el principio de la pandemia de COVID-19. Mientras, la OMS ha intentado tener un grado de robustez de la evidencia con las mascarillas cuando ya existía experiencia previa de que funcionaba. En Europa, esperando la respuesta de la OMS, hemos estado meses sin usarla.

Quiero decir que la OMS ha sido muy útil en unos casos, pero de reacción muy lenta en otros. El debate que hemos tenido durante dos meses sobre las mascarillas ha sido muy poco productivo.

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Imágenes | SI-Health, Unsplash/Mufid Majnun, Piron Guillaume, engin akyurt

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