La sostenibilidad de la sanidad pública preocupa y ocupa a administraciones y expertos de todo el mundo. Uno de ellos, y de los más relevantes, es Rafael Bengoa. Este doctor en Medicina por la Universidad del País Vasco es considerado uno de los padres de su sistema de salud. Con una dilatada experiencia internacional, asesoró a la Administración Americana en la reforma Obamacare. En la actualidad, codirige con Patricia Arratibel el Institute for Health and Strategy (SI-Health) y es Senior Fellow de Harvard. También es miembro de la plataforma de expertos Los 100 de Cotec, impulsada por la Fundación COTEC para la innovación, en concreto, en el área Salud y Bienestar, el tercero de los 17 ODS.
– Los objetivos de desarrollo sostenible para el año 2030 son muy ambiciosos ¿Cuáles son los grandes retos sanitarios a los que se enfrenta el planeta?
El mayor reto sanitario es la mejora de nuestra respuesta global a brotes pandémicos. Sostenemos a los países durante el brote, pero luego no mantenemos el esfuerzo. La respuesta a brotes futuros -que los habrá porque siempre los ha habido- dependerá de nuestra capacidad de organizar los servicios de salud para detectar y gestionar estas pandemias con más eficacia. Lo importante en este caso es actuar entre pandemias, no cuando ya la tenemos encima.
– Salud y riqueza parecen conceptos íntimamente unidos, ¿son las políticas de igualdad las mejores políticas sanitarias?
Los países europeos con políticas de igualdad en el acceso a servicios públicos de salud obtienen sistemáticamente mejores resultados que los que esperan que el mercado o modelos competitivos arreglen el acceso. Es vital invertir y regular el acceso a un servicio de salud en un país, preferiblemente con acceso universal y con pocas barreras de entrada. Es un reto de equidad.
Este reto está relacionado con el anterior sobre los brotes pandémicos. La existencia de una pandemia en un entorno donde la población no tiene un buen acceso a servicios de salud es la tormenta perfecta para la propagación de esa pandemia.
gente competente, organización incompetente
– ¿Cree usted que existe un compromiso internacional, efectivo y coordinado, para mejorar el bienestar global de la población, más allá de declaraciones voluntaristas?
Habiendo trabajado 15 años como Director de Sistemas de Salud en la OMS global, he podido comprobar que las organizaciones internacionales (OMS, Banco Mundial, BID) disponen de gente muy cualificada, pero el modelo burocrático de esas organizaciones a menudo no les permite pasar a la acción con eficacia. En 2007, cuando me marché de la OMS, escribí un informe llamado “Gente Competente en una Organización Incompetente”. Creo que ese informe sigue siendo válido hoy. La burocracia, siendo lo que es, ¡enterró rápidamente ese informe!
Por otro lado, la complejidad del panorama global en el área del desarrollo y la aparición de numerosos nuevos actores (Fundación Gates, Fundación Clinton…) hace necesario un mayor acercamiento estratégico entre todos esos actores. Los objetivos de desarrollo sostenible para el año 2030 está ayudando a esa mayor interacción.
El sistema sanitario público español es sostenible si se transforma el modelo asistencial.
– ¿Es sostenible el actual sistema sanitario público en España? En su opinión, ¿cómo debería transformarse para hacer frente a un futuro que estará marcado por el envejecimiento de la población?
Es sostenible si se transforma el modelo asistencial de la sanidad pública. Añadir únicamente más fondos no lo hará sostenible. El modelo asistencial de hoy en día sigue siendo un modelo reactivo que espera a que los pacientes se pongan enfermos en lugar de actuar proactivamente. Ese modelo es inseguro para el paciente e ineficiente en terminos de gestión.
Se debe desarrollar un modelo más proactivo y preventivo con la consiguiente mejor gestión de las condiciones crónicas; una gestión de la salud poblacional; mejoras de calidad y seguridad clínica, la integración de cuidados entre niveles asistenciales y dar más voz a los pacientes, así como un uso ampliado de la tecnología y salud digital. Esa transformación de la sanidad pública es posible, pero requiere mayor voluntad política.
La forma que ha tomado esta trasformación en España es vía el diseño de estrategias de crónicos y nuevos planes de salud. La razón para equiparar un plan de crónicos con un plan general de sostenibilidad del sector se debe a que el 86 % del gasto está relacionado con las enfermedades crónicas.
Ese fue el razonamiento en el País Vasco en 2010 cuando se implementó la estrategia de crónicos. Un plan de crónicos no es un programa más; es el catalizador de la trasformación del modelo asistencial.
recortes en la sanidad pública
– ¿Cómo han afectado los recortes en inversión en los años de la crisis en la salud de la población? ¿Ha contribuido en algo el copago a la reducción de la factura farmacéutica?
Ya existían muchos copagos en España. No era necesario introducir nuevos en la sanidad pública durante la crisis. No han servido para moderar la demanda. La señal que se da a la población con los copagos y otras barreras económicas al acceso a los servicios es que estorban y que es necesarios poner limites a su demanda exagerada.
Lo que sugerí en el momento de la crisis y es aplicable aún ahora, fue que la Sanidad presta muchos servicios que no añaden valor clínico – se considera que hasta un 25% de las actividades diagnósticas y tratamientos no son necesarios. Un estudio reciente inglés, sugiere, que el 51% de los 3000 tratamientos más comunes no está evidenciado que añada valor clínico. Parece más prioritario atacar ese problema para la sostenibilidad y frenar la demanda sobre el sistema de salud que añadir copagos.
– ¿Es positiva para el sistema la convivencia de lo público y lo privado? ¿Cree que se está haciendo adecuadamente o, como señalan algunas voces, se están derivando recursos de la primera hacia la segunda?
En general lo privado pide dinero, lo público pide paciencia. Lo público pide paciencia porque en general atiende a más pacientes más complejos que la privada.
La convivencia y complementariedad entre lo público y privado es un hecho en todo Europa. En España, el debate público-privado se juega demasiado en el terreno ideológico y no técnico porque nos falta información comparativa y evaluativa de ambos. Mientras no tengamos esa información en nuestro país es preferible no alterar el equilibrio establecido entre la pública y privada que existía antes de la crisis.
No hay que subestimar la fragilidad del sistema público en estos momentos después de varios años de recortes.
Me parece que no hay que subestimar la fragilidad del sistema público en estos momentos después de varios años de recortes. Si la proporción de fondos públicos que se derivan a la privada en la actualidad va en aumento y la proporción de fondos al sistema público disminuye, esa fragilidad aumentará. Esas tendencias afectarán gravemente al sistema público, el cual no podrá con los retos que tiene encima.
El sistema en 2019 necesita más recursos y una profunda trasformación en la dirección indicada anteriormente.
tecnología y sostenibilidad del sistema sanitario
– A pesar de sus posibles carencias, nuestro sistema sanitario está considerado como uno de los mejores del mundo y la esperanza de vida de los españoles también se encuentra entre las mayores del planeta. ¿Cree que los españoles valoramos en lo que se merece este logro?
La esperanza de vida en España es ya la mayor del mundo. Tener acceso universal al sistema, a excelentes profesionales, a medicamentos, a tecnologías ha contribuido a esos resultados, pero puede que la dieta mediterránea haya contribuido más. Es importante seguir invirtiendo en ambas: en la dieta (no Mcdonalizarse) y en el sistema de salud público.
– ¿Cómo puede contribuir la tecnología a hacer más sostenible el sistema sanitario?
La revolución digital se ha dado en otros sectores, pero aún no en la sanidad. Hay barreras culturales en el sector que ya se están superando. La salud digital, en todas sus potencialidades será clave para la calidad, seguridad clínica y sostenibilidad del sector. Nos va a permitir entablar una relación nueva con los pacientes y los ciudadanos y los profesionales.
Se puede pensar que a los clínicos les ha salido un “competidor” ya que la inteligencia artificial (machine learning) está logrando diagnósticos muy certeros. Nosotros pensamos que la digitalización es un complemento y no una sustitución. Debe organizarse sobre la confianza que los pacientes ya tienen establecida con los clínicos.
La salud digital, en todas sus potencialidades será clave para la calidad, seguridad clínica y sostenibilidad del sector.
– ¿Cuál es su opinión sobre conductas como el rechazo a las vacunas o la homeopatía? ¿Dónde está fallando la educación sanitaria en España?
Mi primera respuesta a sus preguntas hablaba del peligro de pandemias. Las vacunas han permitido que usted y yo podamos estar hoy aquí. Es muy simple, no vacunar facilitará epidemias y pandemias. Los ministerios de Sanidad y de Ciencias en la actualidad están en los cierto actuando con fuerza en contra de esta tendencia emergente. Toda Europa debería subirse a esa campaña. Es necesario educar y regular.
La evidencia a favor de la homeopatía está en el mismo rango “científico” que los Flat Earthers ¡que promueven que la Tierra es plana en el siglo XXI!
antivacunas y terraplanistas
– Hablando de pensamiento irracional, desde las filas de los nuevos populismos se señala a los movimientos migratorios como causantes de la propagación de enfermedades erradicadas en el llamado mundo desarrollado y también de tensionar, con sus demandas asistenciales, un sistema sanitario ya muy estresado. ¿Qué hay de cierto en estas afirmaciones?
Los que propagan enfermedades en nuestros países no son los emigrantes sino los que no vacunan a sus hijos. Lo que creará una fuerte tensión pronto en los colegios serán los padres que no vacunan a sus hijos. Compromete seriamente la inmunidad de grupo.
Los que propagan enfermedades en nuestros países no son los emigrantes sino los que no vacunan a sus hijos.
– Un elemento esencial en la salud es la alimentación, pero los etiquetados de los productos siguen siendo confusos cuando no engañosos y la publicidad recurre a mensajes pseudocientíficos fomentar el consumo de productos supuestamente saludables y/o milagrosos. ¿No cree que la industria alimentaria debería tener una regulación más estricta?
Participé en la OMS en la elaboración de la convención marco contra el tabaco. La OMS, Banco Mundial y los países aprobaron esa convención. Se considera un hito de salud pública. Eso fue un marco regulatorio. La industria de la alimentación es diferente a la del tabaco, por lo que debe auto regularse mejor antes de que la UE u otros organismos mundiales piensen que es necesario establecer un marco regulatorio más amplio.
– Por último, hace años, y en medio de una gran polémica, se aprobó la ley anti tabaco que hoy forma parte de nuestra normalidad social. ¿Por qué el tabaco no y el alcohol sí?
Se ha normalizado el alcohol en nuestra sociedad. No va en la buena dirección. La edad de los jóvenes en coma etílico en urgencias ha bajado a los 13 años. Creo que las autoridades competentes deben entablar conversaciones más organizadas para lograr mayor auto regulación con la industria del alcohol. La educación de los niños y adolescentes será importante pero no bastará.